Hoy día está ampliamente aceptada la idea de que la salud depende en gran medida de un conjunto de factores sociales, económicos y ambientales externos al sector Salud. En efecto, circunstancias como las condiciones de vivienda y trabajo, el nivel de renta, la seguridad alimentaria o la calidad del aire que respiramos, entre otros factores, determinan el estado de salud y bienestar de las personas. Son los llamados Determinantes Sociales de la Salud, los cuales dependen a su vez de políticas públicas y programas formulados desde diferentes niveles de la administración, así como de otras intervenciones desarrolladas desde el sector privado.
En este contexto, cada vez son más los gobiernos interesados en contar con nuevas herramientas que les permitan conocer de forma prospectiva el impacto de las actuaciones de entidades públicas y privadas sobre los determinantes de la salud y con ello, sobre la salud y la calidad de vidad de las personas. La Evaluación del Impacto en Salud, la EIS, está demostrando su potencial para avanzar en este objetivo.
La EIS se ha definido como «una combinación de procedimientos, métodos y herramientas mediante los que una política, programa o proyecto puede ser evaluado en función de sus potenciales efectos sobre la salud de una población y la distribución de los mismos dentro de dicha población» (WHO-ECHP 1999). A partir de ésta, se han formulado muchas otras definiciones de la EIS. Todas ellas coinciden en dos elementos fundamentales:
- permite predecir los posibles impactos positivos y negativos de toda propuesta en consideración sobre la salud de una población
- informa y mejora la toma de decisiones aportando recomendaciones para optimizar los resultados en salud de dicha propuesta, con una especial consideración por los grupos más vulnerables.
A partir de estas premisas, la EIS se perfila hoy día como herramienta estratégica esencial para avanzar en la formulación de políticas, planes, programas y proyectos más saludables. La experiencia acumulada en los últimos 15 años está demostrando su capacidad efectiva para promover la salud y la equidad en salud, en tanto permite anticipar sus efectos en los grupos más vulnerables y formular recomendaciones para reducir las desigualdes en salud que pudieran resultar de la implementación de la propuesta evaluada.
Además, una de sus principales ventajas es que puede aplicarse sobre todo tipo de intervenciones, del sector público como del privado, y especialmente sobre aquellas que por su alcance y naturaleza pueden tener consecuencias relevantes en salud. Por ejemplo, la EIS puede ayudar a responsables politicos a evaluar los efectos en salud de nuevos planes y programas en vivienda, educación o empleo. A nivel más local, también resulta de gran utilidad para estimar las consecuencias sobre la calidad de vida y bienestar de las personas de propuestas y proyectos en materia de regeneración urbana, transportes o infraestructuras, entre otros.
Información básica sobre la contribución específica de la EIS
- Aporta un formato y un método sistemático para el trabajo intersectorial y para el abordaje de los determinantes y las desigualdades en salud.
- Promueve políticas públicas más saludables al garantizar que una consideración por la salud en el diseño e implementación de toda nueva propuesta en su fase de formulación
- Mejora el proceso de toma de decisiones, facilitando evidencia científica y haciéndolo más transparente y participativ
- Promueve la participación comunitaria y la corresponsabilización en salud de todos los agentes relevantes
- Garantiza una mayor eficiencia en la formulación de políticas públicas al anticipar eventuales consecuencias negativas y efectos no previstos
- Sensibiliza a decisores políticos sobre las repercusiones de sus intervenciones en la salud y la necesidad de actuar en consecuencia
El documento de Consenso de Gotemburgo, en el que se recogen las bases conceptuales y metodológicas de la herramienta (OMS 1999-ECHP), identifica los cuatro valores o principios rectores que han de guiar el diseño e implementación de la EIS, en concreto:
- la democracia: derecho de las personas a participar en un proceso transparente para la formulación, ejecución y evaluación de las políticas que afectan a su vida.
- la equidad: no sólo se interesa en los impactos agregados sobre la salud de la población, sino también en su distribución según clase social, género, edad o etnia, entre otros factores de desigualdad.
- el desarrollo sostenible: hace hincapié en los impactos a corto y largo plazo, directos e indirectos, bajo el presupuesto de que el bienestar de hoy no ha de comprometer el de generaciones futuras.
- el uso ético de la evidencia: preconiza un uso riguroso de indicadores cuantitativos y cualitativos, con base en las diferentes disciplinas científicas y metodologías para obtener una visión lo más completa posible de los posibles impactos.
Si realmente se quiere influir en la decisión final y que se tengan en cuenta sus recomendaciones, la EIS ha de aplicarse de forma prospectiva, antes de la implementación de la propuesta a evaluar. Sin embargo, en la práctica también se han documentaado EIS concurrentes o retrospectivas que analizan el impacto de una propuesta ya en marcha. En estos casos, si bien no se cumple la finalidad última de la EIS de informar la toma de decisiones, se puede aprender de la experiencia evaluando el proceso y sus resultados, así como alimentar la base de la evidencia disponible sobre los resultados en salud de intervenciones sectoriales.
En términos ideales toda EIS ha de ser prospectiva y aplicarse en una fase más o menos avanzada de la propuesta, cuando ya existe suficiente información sobre las medidas previstas para facilitar una estimación prospectiva de impactos y, al mismo tiempo, no demasiado tarde para que los decisores puedan tener en cuenta las recomendaciones resultantes antes de la decisión final.
Existen pocas políticas y programas que no afecten la salud de la población. De hecho, muchas intervenciones públicas en las que no se consideran objetivos de salud suelen conllevar repercusiones importantes, directas o indirectas, sobre ésta. Ello explica el que la EIS tenga un diseño bastante flexible que permite su aplicación a todo tipo de propuestas, en todos los sectores y niveles de intervención.
Según las experiencias publicadas, los sectores con mayor número de EIS documentadas incluyen servicios sociales y bienestar, vivienda, regeneración urbana, transportes, desarrollo económico, energía, cultura, vivienda, gestión de residuos y servicios sanitarios. En relación a los niveles de decisión, la EIS puede adaptarse a propuestas que van desde proyectos impulsados por entidades locales, hasta políticas y programas más complejos de ámbito nacional o internacional, si bien es en el nivel local y regional donde más experiencia existe.
Todo proceso EIS contempla cinco fases o etapas principales:
1. Cribado: el primer paso consiste en valorar si la intervención a evaluar va a tener un impacto relevante en términos de salud, así como el valor añadido que una EIS puede aportar al proceso de toma de decisiones, es decir, si vale la pena la inversión de tiempo, esfuerzos y recursos que ésta requiere. Si tras realizar el cribado no se estima necesario/pertinente/viable el realizar una EIS, el proceso se cierra en esta primera fase.
2. Diseño: una vez se ha decidido la pertinencia/necesidad de la EIS, se formulan los términos de referencia que guiarán todo el proceso (objetivos y alcance y profundidad de la EIS, determinantes y grupos de población a considerar, métodos y herramientas, recursos disponibles y calendario). También se nombra al Grupo Director encargado de supervisar y validar todo el proceso y sus resultados.
3. Evaluación: se identifican, analizan y estiman los posibles impactos considerando la evidencia y conocimiento disponible sobre las relaciones entre los determinantes afectados por la propuesta y la salud, así como nueva información cuantitativa y cualitativa generada en esta fase. Si se estima preciso, también se proponen recomendaciones y/o propuestas de ajuste para abordar los impactos estimados.
4. Informe de impactos y recomendaciones: esta etapa es muy importante en tanto es el momento en el que se presentan y acuerdan las recomendaciones con los responsables de la propuesta y otros agentes clave. Ello permite identificar posibles barreras a su implementación y facilitar así su consideración en la decisión final.
5. Evaluación y seguimiento: esta última fase tiene dos objetivos fundamentales: (1) evaluar el proceso llevado a cabo y el impacto de las recomendaciones sobre la decisión final; y (2) establecer un plan de monitorización para evaluar la capacidad predictiva de la EIS y los resultados en salud de la intervención.
En términos ideales toda EIS ha de ser prospectiva y aplicarse en una fase más o menos avanzada de la propuesta, cuando ya existe suficiente información sobre las medidas previstas para facilitar una estimación prospectiva de impactos y, al mismo tiempo, no demasiado tarde para que los decisores puedan tener en cuenta las recomendaciones resultantes antes de la decisión final.
Existen diferentes modalidades de EIS según el alcance o nivel de profundidad en su diseño y aplicación. Ello depende de la naturaleza de la propuesta a evaluar, la magnitud y relevancia de sus posibles impactos, así como los recursos, capacidades y tiempo disponible para realizar la EIS. Existe por ello todo un continuo que va desde EIS más sencillas, que pueden realizarse en unos días/semanas a partir de una revisión básica de la literatura y una consulta rápida a algún experto(s) y/o agente(s) clave(s); hasta EIS más complejas que requieren varios meses de ejecución y procedimientos de recopilación/análisis de evidencia más exhaustivos, incluyendo la generación de nueva evidencia cuantitativa y cualitativa.
La bibliografía de referencia también diferencia entre dos grandes enfoques o perspectivas en EIS: (1) una perspectiva amplia de la EIS (broad perspective), basada en el modelo social de la salud y con especial énfasis en la recopilación de evidencia cualitativa; y (2) una perspectiva restringida (tight perspective), con una clara influencia de métodos/procedimientos de las ciencias medioambientales y mayor énfasis en la modelización y cuantificación de impactos como base para la predicción. Estas dos perspectivas son reflejo de las distintas disciplinas y modelos conceptuales de los que se nutre la herramienta y que definen en la práctica la orientación general, los métodos y procedimientos empleados en el diseño de cada EIS.
Si bien la EIS tiene en parte su origen en la EIA, lo que explica sus similitudes en algunos procedimientos, métodos y herramientas empleadas, existen tres elementos distintivos fundamentales:
- la EIS se basa en un modelo de salud holístico y en el modelo de los determinantes sociales de la salud, yendo más allá del enfoque biomédico que caracteriza la EIA, centrado fundamentalmente en determinantes ambientales como la contaminación atmosférica, calidad aguas, ruidos, etc.
- introduce una consideración por la Equidad, haciendo especial énfasis en la distribución de los impactos en la población según ejes de desigualdad como la clase social, género, edad, etnicidad o discapacidad
- además de los modelos de estimación de riesgos que caracterizan la EIA, la EIS recurre a diversas disciplinas y herramientas cuantitativas y cualitativas para la recopilación y análisis de evidencia.
La EIS se caracteriza por ser una herramienta bastante reciente, con apenas 15 años de experiencia y con un desarrollo más importante en países como Inglaterra, Gales, Suecia, Finlandia, Holanda y, de forma más reciente, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. En todos ellos, la EIS se está introduciendo de fomra más o menos sistemática en los procesos de toma de decisión como parte del interés de las administraciones por avanzar en la estrategia de la Salud en Todas las Políticas.
A diferencia de la evaluación de impacto ambiental, en ningún país existe una obligación normativa que obligue a realizar la EIS sobre políticas y programas de ámbito nacional. Por ello, la aplicación de la EIS responde fundamentalmente a las disposiciones recogidas en el marco de planes estratégicos y políticas nacionales de Salud / Salud Pública. Además, en Australia, Nueva Zelanda, Canadá, EEUU, Reino Unido y los países escandinavos, la evaluación de impacto en salud se realiza también de forma integrada, con mayor o menor visiblidad, en el marco de evaluaciones de impacto ambiental/estratégico, de sostenibilidad, de impacto social y de impacto humano.
En España la EIS es muy reciente y apenas se han realizado algunas experiencias pioneras en el marco de proyectos de pilotaje promovidos fundamentalmente por las administraciones públicas. A nivel autonómico, el Departamento de Sanidad y Consumo del País Vasco aplicó en 2005 una EIS sobre un proyecto de reforma integral de un barrio de Bilbao y, en 2009, un cribado sistemático sobre una muestra de políticas autonómicas. En Andalucía, la Consejería de Salud financió en 2009 un proyecto de investigación en el marco del cual se realizó una EIS sobre el Plan Urban de Alcalá de Guadaira y un taller de cribado sobre el II Plan Intersectorial de Discapacidad de Andalucía.
Otras experiencias a nivel local incluyen la EIS del proyecto de soterramiento de las vías del AVE a su paso por Vitoria, realizada entre 2009-2010 a iniciativa de la alcaldía de la ciudad en el marco de la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS y una EIS iniciada en 2009 aplicada al Plan de rehabilitación de la Barceloneta promovida por la Agencia de Salud Pública de Barcelona y en el marco de la Ley de Barrios.
Estos tienen que ver con el fortalecimiento de su capacidad predictiva para estimar de forma rigurosa la dirección y la magnitud de los impactos. Se esperan no obstante avances significativos en los próximos años a medida se vaya consolidando la base de evidencia disponible sobre los determinantes. La EIS se enfrenta también a las dificultades para introducirse en los procesos formales de toma de decisiones, especialmente en entornos poco familiarizados con la salud. Además, su aplicación no está exenta de las dificultades asociadas al trabajo intersectorial: baja prioridad de la Salud en sectores no sanitarios, percepción de injerencia, conflictos con las agendas sectoriales o sencillamente falta de tiempo y recursos. Todo esto explica el que por el momento se aplique más a menudo en el ámbito local y en entornos afines a Salud, antes que en programas y niveles de decisión más complejos.
En los últimos años ha surgido un debate en torno al interés en avanzar en la regulación normativa de la EIS para lograr su integración efectiva y sistemática en la toma de decisiones. Si bien existe un consenso claro en torno a esta idea, la experiencia acumulada sugiere que las leyes por sí solas no bastan para lograr este objetivo. Estas han de verse acompañadas de una dirección estratégica y de una infraestructura de apoyo que posibilite el desarrollo y la práctica de la EIS.